(183) dexamethasoneと神経ブロックの鎮痛効果の関係

麻酔科医にとってはPONVの予防薬としてお馴染み！？のdexamethasoneだが、

局所麻酔薬に加えることにより、

神経ブロックの鎮痛効果を長持ちさせる工夫としても活用されることがある。

少し調べただけでもいくつもmeta解析が見つかる。

A systematic review and meta-analysis of perineural dexamethasone for peripheral nerve blocks.

Anaesthesia. 2015 Jan;70(1):71-83.

Combination of dexamethasone and local anaesthetic solution in peripheral nerve blocks: A meta-analysis of randomised controlled trials.

Eur J Anaesthesiol. 2015 Nov;32(11):751-8.

Perineural dexamethasone to improve postoperative analgesia with peripheral nerve blocks: a meta-analysis of randomized controlled trials.

Pain Res Treat. 2014;2014:179029.

いずれのmeta解析も概ね、

dexamethasoneを局所麻酔薬と一緒にperineuralに投与すると、

神経ブロックの効果(motor and sensory)は延長し、

結果として鎮痛効果が長持ちする、という結果である。

dexamethasoneのperineural投与は、

off labelなところは問題として残るが、

日々の臨床に取り入れても良さそうである。

日本麻酔科学会　第64回学術集会

[PN01] TKAの鎮痛法

の中で、

ステロイドのブロック延長効果は、

perineuralじゃなくても、IVでも同様にみられる、

という報告がある、と言っていた。

その時の参考文献はこれ↓

I.V. and perineural dexamethasone are equivalent in increasing the analgesic duration of a single-shot interscalene block with ropivacaine for shoulder surgery: a prospective, randomized, placebo-controlled study.

Br J Anaesth. 2013 Sep;111(3):445-52.

肩関節鏡手術におけるsingle-shot interscalene blockの比較

ropivacaine　だけ

ropivacaine + dexamethasone (perineurial)

ropivacaine + dexamethasone (IV)

dexamethasoneは10mgを使用。

鎮痛効果の継続時間（初回鎮痛薬追加までの時間）は、

757min、1405min、1275min

で、perineurialもIVも鎮痛効果が長持ちしていた。

その結果、当日夜の睡眠障害の割合も、

59%、29%、22%と改善していた。

dexamethasone10mgを追加すると、

その経路によらず神経ブロックの鎮痛効果が延長するようだ。

とはいうものの、

見ているのは初回鎮痛薬追加までの時間であって、

それをブロックの効果の延長と考えていいだろうか？

似たようなstudyとしては、

Dexamethasone as a ropivacaine adjuvant for ultrasound-guided interscalene brachial plexus block: A randomized, double-blinded clinical trial.

J Clin Anesth. 2017 May;38:133-136.

こちらで使用しているdexamethasoneは4mg（low dose）である。

ropivacaine　だけ

ropivacaine + dexamethasone (perineurial)

ropivacaine + dexamethasone (IV)

で比較している。

Duration of sensory blockは

1728分、2323分、1642分であり、

IVではブロックの延長効果は見られない。

術後のopioidの必要量は、

perineural投与の群は有意に少なかったものの、

IV投与の群には有意な差はなかった。

Dexamethasoneのperineural投与では、

4mgでも、10mgでも、

鎮痛効果は長く期待できそうだ。

一方、

DexamethasoneのIV投与の場合、

10mgは効果が期待できそうだが、

4mgでは効果が期待できない。

となる。

この結果から推測するに、

DexamethasoneのIV投与は、

神経ブロック自体に直接影響を及ぼしているというよりは、

神経ブロックとは別に、

単に全身投与による鎮痛効果を発揮しているのではないかと思う。

というのも、

Perioperative single dose systemic dexamethasone for postoperative pain: a meta-analysis of randomized controlled trials.

Anesthesiology. 2011 Sep;115(3):575-88.

によると、

intermediate dose(0.11-0.2mg/kg)と、

high dose(≥0.21mg/kg)は、

術後のopioidの消費量は減るが、

low dose(≤0.1mg/kg)では差がない。

結論として、

multimodal analgesiaの一環としてdexamethasoneを静注する場合、

low doseで使用するのではなく、

最低でも0.1mg/kg投与するべきである。

というものだ。

つまり、

前述の2つのstudyでは、

4mgのIV投与のはlow doseに相当し、

10mgのIV投与はintermediate doseに相当すると考えられる。

すると、4mgのIV投与は効果がなくて、10mgのIV投与では効果が見られたのも理解しやすい。

個人的なまとめ

・dexamethasoneのperineural投与は神経ブロックの効果を延長させる。

（dose dependentだが、多ければいいというわけではない。4~5mg程度か。）

・神経ブロックの効果延長を目的としたdexamethasoneの静注は適切ではなさそう。

・静注で鎮痛効果を期待するなら0.1mg/kg投与したほうがいい。

（これもまた多ければいいというものでもない。）

何かしらの影響があるかもしれないが・・・。